L’ENREGISTREMENT DES INFORMATIONS
SUR LES PATIENTS

Enregistrement des informations sur les patients

INFORMATIONS GÉNÉRALES SUR LE PATIENT

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Dentiste référent

Médecin de famille

Orthodontiste

Comment avez-vous entendu parler de nous ?

Motif de la consultation

Autre raison

Personne responsable désignée pour le patient

LES ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

Poids

Hauteur

Personne contacte en cas d'urgence

Nom

Numéro de téléphone

D'AUTRES QUESTIONS OU HABITUDES MÉDICALES

Avez-vous été malade, opéré ou hospitalisé au cours des cinq dernières années?
OuiNon

Date:

Si oui, expliquez

Avez-vous été traité par un médecin au cours de l'année écoulée?
OuiNon

Avez-vous eu un changement de poids récemment?
OuiNon

Avez-vous des implants dans votre corps (valve cardiaque, genou, hanche)?
OuiNon

Si oui, quel implant et depuis quand?

Souffrez-vous ou avez-vous souffert de symptômes d'apnée du sommeil?
OuiNon

Si oui, avez-vous déjà fait une polysomnographie (PSG) (étude du sommeil)?
OuiNon

Consommez-vous de l'alcool?
OuiNon

Si oui, combien de boissons par semaine?

Fumez-vous?
OuiNon

Si oui, combien par jour?

Depuis quand ?

Prenez-vous une pilule contraceptive?
OuiNon

Utilisez-vous des produits à base de marijuana?
OuiNon

Si oui, à quelle fréquence?

Prenez-vous des médicaments / drogues?
OuiNon

Si oui, lesquelles?

Êtes-vous enceinte?
OuiNon

Si oui, quel trimestre ?

Prémédication avant une intervention dentaire?
OuiNon

Allaitez-vous?
OuiNon

D'autres problèmes de santé que vous souhaitez nous mentionner?

ALLERGIES ET MÉDICAMENTS

Êtes-vous allergique à la pénicilline?
OuiNon

Êtes-vous allergique au latex?
OuiNon

Êtes-vous allergique à un ou des médicaments?
OuiNon

Si oui, lesquels?

Avez-vous (ou un membre de votre famille) déjà eu des complications dues à une anesthésie générale?
OuiNon

Si c'est le cas, expliquez-le:

Avez-vous des allergies alimentaires connues?
OuiNon

Si oui, lesquelles?

Prenez-vous (ou avez-vous déjà pris) des bisphosphonates (c'est-à-dire Fosamax, Actonel, Didrocal) ou d'autres médicaments tels que Xgeva (Prolia)?
OuiNon

Prenez-vous des anticoagulants?
OuiNon

Si oui, lesquels?

Prenez-vous des médicaments à base de plantes?
OuiNon

Si oui, lesquels?

Veuillez énumérer tous les médicaments que vous prenez:

Si nécessaire, joignez une liste:

Un préavis de 48 heures est nécessaire lorsque vous souhaitez annuler ou modifier un rendez-vous.
J'accepte que les photos prises lors de mes rendez-vous puissent être utilisées à des fins d'enseignement ou de publication.
J'accepte de recevoir des courriels concernant mes soins.

Date

Nom du patient

Nom du patient / tuteur légal